O termo Open Dialogue (OD) foi usado pela primeira vez em 1996 na Finlândia para descrever uma abordagem para a primeira crise psicótica esquizofrênica, centrada na família e rede social, e desenvolvida por Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare e Kauko Haarakangas (SEIKKULA; ALAKARE, 2007). É uma intervenção realizada no território do sujeito em crise e em sua própria residência.

Os passos mais importantes na construção do sistema iniciaram em 1984, quando “encontros de tratamento” começaram a ser organizados no hospital finlandês e substituindo a terapia familiar sistêmica como intervenção na crise psicótica (SEIKKULA et al. 2006).

              O Open Dialogue baseia-se em 7 princípios (SEIKKULA; ALAKARE, 2007):

1- Resposta imediata. O primeiro encontro, na residência do sujeito em crise, deve ocorrer dentro de 24 horas após o primeiro contato do paciente, parente ou outros com a equipe profissional.

2- Inclusão da rede social. O paciente, sua família e outros membros da rede social são sempre convidados para o primeiro encontro. A rede social é relevante para a definição do problema. Um problema torna-se um problema depois que ele foi definido como problema na linguagem do paciente ou daqueles próximos a ele. A resolução do mesmo ocorre quando todos concordarem que o mesmo está resolvido (SEIKKULA; ALAKARE, 2007).

3- Flexibilidade e mobilidade. Estas são garantidas adaptando-se a resposta terapêutica às necessidades variadas e específicas de cada caso. Cada tratamento e o tempo do mesmo são singulares, adaptados à linguagem do paciente, modo de vida, às possibilidades de uso de métodos terapêuticos específicos. Durante a fase de crise não são feitos planos para o futuro. Depois que a crise regride, formas e métodos de tratamento são escolhidos conforme o paciente, continuando o tratamento geralmente de uma forma mais estruturada (SEIKKULA et al. 2003). A assistência tem que ser móbil: ir às casas, onde os próprios recursos das pessoas são mais acessíveis (FREITAS; AMARANTE, 2015).

4- Responsabilização. O primeiro profissional contactado deve se responsabilizar por organizar o primeiro encontro e convidar a equipe que fará a intervenção.

5- Garantia de continuidade. A equipe se responsabiliza pelo tratamento pelo tempo necessário.

6- Tolerância à incerteza. O relacionamento entre os participantes dos encontros deve ser construído de modo que todos sintam-se seguros. Encontros diários favorecem essa segurança (SEIKKULA et al. 2006), a qual, para o paciente e sua rede, é estabelecida inicialmente através da escuta e resposta a todas as falas e pontos de vista (SEIKKULA; OLSON, 2003).

7- Dialogismo. Nos encontros, o foco é primeiramente promover o diálogo e secundariamente promover mudanças no paciente e/ou família (SEIKKULA; ALAKARE, 2007). O maior objetivo da equipe não é aplicar técnicas específicas de entrevista, mas sim construir o diálogo seguindo os temas e o modo de falar daqueles membros da família (SEIKKULA et al. 2006). O diálogo promove um novo entendimento sobre a situação, proporcionando sentido àquilo que está sem sentido. O objetivo da equipe na construção do diálogo é seguir os temas e o modo de falar que os membros da família utilizam (SEIKKULA et al. 2003).

       Além dos 7 princípios, o modelo finlandês está centrado em mais dois elementos: treinamento de 3 anos para as equipes, visando principalmente o aumento da tolerância à incerteza (SEIKKULA et al. 2003) e o projeto de pesquisa (SEIKKULA; ALAKARE; AALTONEN, 2011).

       O Open Dialogue não representa somente uma abordagem para a crise psicótica, mas toda uma nova forma de organizar a saúde mental (FREITAS; AMARANTE, 2015), tendo como diretrizes a territorialização, desmedicalização e acolhimento da crise psicótica.

       Durante o ano de 2015, enquanto apoiador matricial de equipes da estratégia de saúde da família (ESF), realizei intervenções para 3 pacientes em crise psicótica junto com profissionais da ESF, intervenções estas que aconteceram na residência do paciente em crise e com a presença da família. Pelo menos dois princípios do OD foram norteadores das nossas intervenções: o dialogismo e a inclusão da rede dentro do possível. A escolha da experiência finlandesa como modelo foi devido aos resultados obtidos nas três últimas décadas, como por exemplo a utilização de antipsicóticos por somente 29% dos pacientes em crise e pelo fato da maioria dos pacientes (81%) ter retornado ao trabalho (SEIKKULA; ALAKARE, 2007).  Os 3 pacientes (dois em crise paranoica e um em crise maníaca) saíram das crises em no máximo 15 dias e somente o paciente em crise maníaca fez uso de medicamentos em baixas doses. Não houve internação e todos retornaram ao trabalho.

        A partir dos bons resultados obtidos em 2015 e do incentivo de colegas de outras localidades brasileiras após apresentação de trabalho no 5º Congresso Brasileiro de Saúde Mental (DIAS; BOLL, 2016), a gestão e outros profissionais dos CAPS decidiram ampliar as ações territoriais sobre a crise com a participação de mais profissionais a partir de meados de 2016. Tínhamos o Open Dialogue como modelo, mas sabíamos que inicialmente teríamos que adaptá-lo para nossa realidade, pois não havia profissionais “capacitados” na metodologia e em número suficiente para disponibilizá-los para atendimentos muito frequentes. Além disso, nossa rede é diferente da finlandesa, com equipes de estratégia de saúde da família e CAPS e não possuindo a cultura de que a atenção à crise deva acontecer no território. A Reforma Psiquiátrica no Brasil abriu as portas dos manicômios permitindo a saída dos pacientes para o território, porém muitos profissionais talvez não tenham saído pela mesma porta... Em função dessa adaptação, preferimos não chamar a estratégia de Open Dialogue. O nome escolhido foi Roda de Diálogo, sugerindo uma fusão entre nossas rodas de conversa e o dialogismo do modelo finlandês. Adaptar um modelo tão bem sucedido implica riscos e uma aposta. Riscos no sentido de resultados insatisfatórios, mas uma aposta nos satisfatórios, os quais poderiam inclusive ser de outra ordem daqueles finlandeses. E nesse sentido, o próprio movimento de ação territorial sobre a crise já seria o grande ganho. Minhas expectativas eram: conseguiríamos ajudar os pacientes a saírem de suas crises somente com a Roda de Diálogo (sem que os mesmos precisem sair do território para os CAPS ou internação?). Conseguiríamos não medicar? Teríamos apoio da gestão e de outros profissionais?

        Num primeiro momento a ideia era nos aproximarmos ao máximo do modelo finlandês e de seus 7 princípios, porém levando em conta Seikkula e Alakare (2007), o OD não é um modelo que deva ser seguido uniformemente em lugares diferentes, e semelhante à singularidade presente no tratamento de cada paciente, assim deve ser o sistema de tratamento em cada lugar onde ele aconteça. O primeiro impasse surgiu no que diz respeito à capacitação dos profissionais e da rede. Afinal, na Finlândia os profissionais são capacitados por 3 anos antes de poderem compor a equipe do OD (SEIKKULA et al. 2003). Nossa solução para isso foi fazermos uma apresentação sobre o OD e seus princípios para todos os profissionais da saúde mental e da atenção básica, pensando na possibilidade de todos os profissionais da rede poderem se envolver na Roda de Diálogo em algum momento. O principal objetivo dessa ação foi apresentar a proposta e a necessidade de que todos colaborassem quanto à agilidade no que diz respeito à informação sobre um paciente em crise. Com isso poderíamos oferecer uma resposta dentro de 24 hs, primeiro dos 7 princípios relatados anteriormente. Em relação aos profissionais que iriam se envolver diretamente nos encontros da RD, decidimos que inicialmente qualquer profissional poderia participar da mesma, fosse ele de formação de nível médio ou superior, porém o mesmo deveria participar de encontros semanais de educação permanente, onde o aprendizado se daria a partir das vivências nas rodas. Dois objetivos principais: capacitar no sentido de promover o diálogo e escutar o sujeito e não se colocar numa posição verticalizada em relação ao paciente em crise e sua rede social.

        Não houve obstáculos significativos para o segundo e o terceiro princípios (inclusão da rede social, flexibilidade e mobilidade). Todos os encontros puderam ser agendados na residência do paciente em crise, com a presença do maior número de pessoas de sua rede social, sendo a maioria composta de familiares. Todas as decisões a respeito da direção do tratamento foram tomadas durante as rodas de diálogo, levando em conta a singularidade do sujeito em crise e sua rede, inclusive quanto ao uso de medicamentos.

        O princípio da responsabilização na Roda de Diálogo foi levado em conta da seguinte forma: foi criado um grupo no aplicativo de celular Whatsapp composto pelos profissionais que aderiram ao projeto da RD. Assim que um dos profissionais era informado sobre um sujeito em crise, tal informação era colocada no grupo e combinado assim o primeiro agendamento dentro de 24 hs. Pelo menos dois profissionais participariam da Roda e um deles ficaria como referência, devendo estar em todos os encontros.

        Em relação à continuidade do tratamento, houve descontinuação em dois casos num total de sete. Todos os outros pacientes mantêm-se ainda sob acompanhamento, a maioria já de forma mais espaçada. Segundo Seikkula et al. (2003), 50% dos tratamentos de pacientes esquizofrênicos foram finalizados com 2 anos de acompanhamento.

        A tolerância à incerteza talvez seja o princípio mais difícil de ser alcançado. Tolerar a incerteza é ser capaz de não dar conselhos, conclusões, intervenções psicoterápicas e medicação quando desnecessária.  Para isso, o profissional deve entrar na roda sem definições preliminares (SEIKKULA; OLSON, 2003). A verdade é do paciente... Encontros frequentes ajudam o paciente e sua rede a tolerarem o momento difícil da crise e a não medicalização. Seikkula et al. (2003) sugerem que no início do tratamento os encontros devam ocorrer diariamente nos primeiros 10 a 12 dias. Nossas maiores dificuldades foram no sentido de estarmos presentes diariamente, pelo menos no início do tratamento, de não iniciarmos medicamentos e de não nos colocarmos numa relação verticalizada em relação à rede. Conseguimos fazer até 3 rodas por semana e não medicar no início do tratamento. As dificuldades quanto ao manejo foram sendo trabalhadas na reunião semanal de educação permanente, como já mencionado anteriormente.

        Sobre o princípio do dialogismo, algumas considerações. O modelo finlandês inspira-se no dialogismo proposto por Mikhail Bakhtin, o qual descreve um tipo específico de comunicação e interação onde os participantes tornam-se cocriadores da realidade compartilhada e cujas ideias se assemelham àquelas do psicanalista Jacques Lacan (SEIKKULA et al. 2006). Neste ponto, mais uma vez fizemos uma fusão entre o modelo finlandês e nossa realidade. A formação do psiquiatra da equipe é psicanalítica de orientação lacaniana e o mesmo pôde associar algumas ideias do dialogismo proposto pelos autores finlandeses com algumas propostas por Lacan, o qual afirmava que toda fala é dirigida a um outro, a um ouvinte que deve responder ao enunciado, conferindo ao mesmo tempo reconhecimento pelo falante (NOVAES; RUDGE, 2007). Durante as rodas e no grupo de educação permanente, trabalhamos algumas características de um diálogo as quais seriam de certa forma preditoras de um bom resultado no tratamento. Destaco três características:

1) dominância do paciente e sua rede social na interação da roda;

2) discurso simbolizado do paciente;

3) diálogo que toma uma forma dialógica e não monológica (SEIKKULA, 2002).