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O presente trabalho convida a todos para embarcar em uma viagem no contexto da Saúde Mental na Atenção Básica. Partiu da minha inquietação, enquanto profissional da saúde em prestar uma melhor assistência aos indivíduos com sofrimentos psíquicos dentro do território onde residem, pensam, amam e choram. Trata-se da implantação de um grupo em um Centro de Saúde da Família localizado no bairro Padre Palhano, município de Sobral, Ceará, com enfoque nos indivíduos com transtornos mentais. A experiência trata-se da execução de um Projeto de Intervenção que utilizou o método Círculo de Cultua de Paulo Freire como referencial teórico-metodológico. Descrevemos ao longo deste trabalho, as dores e delícias para a implantação deste grupo e trazemos detalhadamente este árduo processo, no qual, as dificuldades não se tornaram menos prazerosas, pois serviram para fortalecer e potencializar o que antes era apenas um projeto e que hoje se consolida como uma experiência exitosa.
Com o desenrolar de vários movimentos em prol da saúde mental a Reforma Psiquiátrica se consolidou no Brasil, através da diminuição de leitos psiquiátricos, e até fechamento de hospitais e ao invés das internações acontecerem em hospitais especializados e estigmatizados, passaram a serem feitas como maior controle e em leitos de hospitais gerais. Na estrutura organizacional do SUS, dispomos de três níveis de atenção: primária, secundária e terciária, no intuito de promover, prevenir, manter, tratar e reabilitar a saúde dos usuários. O Ministério da Saúde (2013), afirma que a atenção básica orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social, considerando o usuário em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral. Atualmente, com o sistema hierarquizado de saúde, temos a atenção básica como porta de entrada para acessar todos os serviços, considerando que a saúde deve estar próxima da população, cada território, ou bairro, dispõe de um Centro de Saúde da Família (CSF), com equipes de referência (médicos, enfermeiros, dentistas e agentes comunitários de saúde), equipes de apoio como o Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) e Residência Multiprofissional em Saúde da Família, as quais dispõem de profissionais como: terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, nutricionista, farmacêutico, educador físico, fisioterapeuta, entre outros. As equipes e os profissionais supracitados são corresponsáveis por atender toda a demanda presente nas suas áreas adscritas e em seguida referenciar para serviços específicos, uma vez que as necessidades imediatas dos usuários se encaixem na atenção básica. A saúde mental está mais atribuída ao segundo nível de atenção, historicamente conhecida como média complexidade, dispondo de serviços especializados, tanto ambulatoriais quanto hospitalares, de apoio diagnóstico e terapêutico, bem como atendimentos de urgência e emergência, principalmente depois da descentralização do poder médico e despsiquiatrização, e então surgimento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Segundo o Ministério da Saúde (2004), os CAPS são instituições destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais, estimular sua integração social e familiar, apoiá-los em suas iniciativas de busca da autonomia, oferecer-lhes atendimento médico e psicológico, e caracteriza-se pela busca na integração a um ambiente social e cultural concreto, onde se desenvolve a vida quotidiana de usuários e familiares, além de constituírem a principal estratégia do processo de reforma psiquiátrica. O município de Sobral, Ceará, contava, nas décadas de 1980 e 1990, com um centro de internação psiquiátrica, a Casa de Repouso Guararapes, criada na época da Ditadura Militar, no Brasil, havendo a cultura ao alienado, daquele que precisava ser afastado da sociedade porque destoava da organização social estabelecida. Atualmente, o município disponibiliza dois CAPS, sendo um geral e outro voltado para a demanda de álcool e outras drogas, CAPS Geral e CAPS AD, respectivamente, os quais assistem toda a população com transtornos mentais, além do Hospital Dr. Estevam, com 17 leitos para internação psiquiátrica, o qual é referência na região, recebendo pacientes de outros municípios. Os usuários com transtorno mental que chegam até osCSFs são referenciados para os CAPS ou para o hospital psiquiátrico (atenção secundária ou terciária), dependendo de suas necessidades específicas, em seguida, após receberem os devidos atendimentos dos locais de referência, os mesmos são contrarreferenciados e retornam para a atenção básica. Para Fratini, Suape e Massaroli (2008) a referência representa o maior grau de complexidade, pois implica no encaminhamento do usuário para serviços mais complexos. Já a contrarreferência diz respeito ao menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, o usuário é conduzido para um atendimento em nível mais primário, devendo ser este a unidade de saúde mais próxima de seu domicilio. Os sistemas de referência e contrarreferência estão relacionados à organização dos fluxos dos serviços, porém, identificamos diversas problemáticas em relação à continuidade do cuidado em saúde mental. No município de Sobral, os CAPS, Geral e AD, dispõem de apenas um transporte para prestar assistência a toda à demanda que necessita da especificidade dos atendimentos que lá são ofertados, tais como grupos com vários enfoques e de profissionais especialistas. Considerando que apenas um transporte é insuficiente para suprir a necessidade da população e que a maioria dos pacientes não possuem condições financeiras para custear o deslocamento em um transporte que varia de R$,2,00 a R$6,00, ida e volta, no caso de Veículo Leve sobre Trilhos (VLT) e Mototáxi, respectivamente, que são os meios de locomoção que fazem parte da realidade do sobralense, muitos usuários que são contrarreferenciados da atenção secundária e terciária (CAPS e Hospitais) para a atenção primária (CSF), ficam ociosos nos territórios onde residem, pois ainda existe uma deficiência relacionada ao cuidado do paciente com transtorno mental na atenção básica. No ano de 2014, a Prefeitura Municipal de Sobral, através da Secretaria de Saúde, realizou um trabalho de territorialização, no intuito de mapear os indicadores de risco da população e traçar metas para superar os déficits que causam prejuízo à saúde das pessoas, bem como reestruturar o serviço. Participaram desta territorialização, profissionais das equipes mínimas e de apoio, através da ida a campo, desbravando todas as ruas dos bairros em busca de identificar fragilidades e potencialidades de cada área, auxiliados por um instrumento que sinalizava aspectos socioculturais, contendo condicionantes e determinantes de saúde. A finalização da territorialização culminou com a apresentação de cada bairro, feita pelos gerentes dos CSFs (segundo dados do DataSUS do período de Junho de 2015, o município disponibiliza de um total de 36 Centros de Saúde da Família). De acordo com o que foi apresentado, percebi uma significativa fragilidade relacionada à assistência à saúde mental, incitando a gestão local a propor estratégias para melhorar este indicador. Para intervir nesta problemática este Projeto resultou na criação de um grupo terapêutico no CSF Herbert de Sousa, localizado no Bairro Padre Palhano, periferia do município de Sobral, como uma estratégia de cuidado na atenção básica aos usuários com transtorno mental. Consoante Faraco e Jaeger (2014), a intervenção social não acontece por acaso, é um processo intencional que busca sempre a mudança na vida de um pequeno grupo ou comunidade, agindo nas situações de desigualdade, impossibilidades de acesso e injustiça, reduzindo a desorganização social e pessoal. Desta forma, a implantação do grupo terapêutico foi algo prazeroso e proveitoso para os indivíduos com transtorno mental do bairro Padre Palhano, e foi ao encontro das reais necessidades da população, sendo uma estratégia de cuidado para a saúde mental na Atenção Básica além de suprir uma demanda a nível municipal, positivando os indicadores de saúde de Sobral.
Foi desenvolvido um Projeto de Intervenção com abordagem qualitativa que utilizou o Círculo de Cultura de Paulo Freire como referencial teórico-metodológico. No projeto de intervenção, a relação pesquisador/objeto pesquisado é dinâmica e determinará os próprios caminhos da pesquisa, sendo uma produção do grupo envolvido. Pesquisa é, assim, ação, construção, transformação coletiva, análise das forças sócio-históricas e políticas que atuam nas situações e das próprias implicações, inclusive dos referenciais de análise. É um modo de intervenção, na medida em que recorta o cotidiano em suas tarefas, em sua funcionalidade, em sua pragmática - variáveis imprescindíveis à manutenção do campo de trabalho que se configura como eficiente e produtivo no paradigma do mundo moderno (AGUIAR; ROCHA, 1997). A abordagem qualitativa relaciona-se ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam (MINAYO, 2013). No trabalho grupal, dispomos de um grande poder de disseminação de informações, além de conseguirmos envolver um maior número de pessoas. No caso da implantação deste grupo, os participantes foram identificados a partir de interconsultas, como o acolhimento em saúde mental, intervisitas domiciliares e através do sistema de referência e contrarreferências intra e intersetorial. O projeto de intervenção foi desenvolvido no Centro de Saúde da Família Herbert de Sousa, no bairro Padre Palhano, localizado na periferia do município de Sobral, Ceará, sendo limite com os bairros Sumaré e Dom José, área de grande vulnerabilidade social, locais de moradia precários, e marcada por episódios de violência. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) de 2014 a população do bairro é em média de 12.000 mil pessoas, se subdividindo em 15 microáreas, e essas se dividem em quadras, onde 99% da população é usuária direta do SUS. O CSF Herbert de Sousa dispõe de 62 profissionais, entre vigias, agentes administrativos, técnicos de enfermagem, atendentes de farmácia, agentes de endemias, auxiliares de saúde bucal, auxiliares de serviços gerais, médicos, enfermeiros, agentes comunitários de saúde, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social, nutricionista, farmacêutico, terapeuta ocupacional, dentistas, educador físico e fonoaudiólogo. Foi escolhido como cenário de desenvolvimento da intervenção por estar localizado no território de atuação da pesquisadora e apresentar fragilidade em relação à demanda em saúde mental. Atualmente o CSF em questão registra 389 prontuários de usuários que fazem uso de medicação controlada, devido a desordens neurológicas e psicológicas (neuroses e psicoses). O ideal é que o CSF ofereça a esses usuários outras alternativas de cuidado, como grupos e outras abordagens coletivas, para que os mesmos não acessem o serviço apenas para renovação de receita, consultas previamente agendadas ou em episódios de crises.
A instituição promotora, podemos assim dizer, por ser a instituição em que estávamos vinculados, foi a Escola de Saúde Pública Visconde de Sabóia (ESP-VS) de Sobral-CE. A ESP-VS é a instituição executora dos Programas de Residência Multiprofissionais em Saúde da Família e em Saúde Mental, bem como dos Programas de Residência Médica em Psiquiatria e Medicina de Família e Comunidade, no município de Sobral-CE. A Escola é a primeira escola de saúde pública municipal do país e é mantida pela Prefeitura Municipal de Sobral. A experiência aqui descrita envolveu um grupo de pessoas do sexo masculino e feminino com transtornos mentais/sofrimento psíquico, na faixa etária de 18 a 60 anos de idade, fazendo uso de mediação controlada, os quais foram identificados a partir do acolhimento multidisciplinar em saúde mental realizado no CSF Herbert de Sousa pelas equipes: mínima e de apoio, bem como em intervisitas domiciliares aos pacientes e demanda espontânea. Teve como profissional de referência uma Terapeuta Ocupacional ligada ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e como profissionais de apoio do grupo, os integrantes do NASF que atuam no Bairro Padre Palhano, bem como equipe mínima, destacando as Agentes Comunitárias de Saúde (ACS). De acordo com o Ministério da Saúde (2011) é de competência dos profissionais da atenção primária trabalhar com grupos de pessoas com transtornos mentais, já que as mesmas buscam apoio nas unidades de saúde para superar sofrimentos e problemas.
Descrever a implantação de um grupo de saúde mental na Estratégia Saúde da Família; Promover estratégias cuidado não medicamentosas à usuários de saúde mental de um Centro de Saúde da Família; Fomentar a apropriação do campo da Saúde Mental pelos profissionais da equipe mínima da ESF; Realizar matriciamento com a equipe mínima através do compartilhamento do manejo de um grupo de saúde mental; Promover a aproximação dos usuários de saúde mental com a unidade básica de saúde; Evidenciar o cuidado em Saúde Mental como necessidade de saúde da população.
Foi utilizado o Círculo de Cultura como referencial teórico-metodológico. O Círculo de Cultura de Paulo Freire é uma metodologia participativa e democrática, que de acordo com Monteiro e Vieira (2010), é uma proposta de intervenção educativa que valoriza a experiência do grupo e promove a construção do conhecimento coletivo, dentro de uma perspectiva crítico-reflexiva. Esse método é constituído de três etapas:
- levantamento do universo vocabular;
- busca das palavras geradoras;
- organização das situações temáticas.
Como instrumentos de coleta de dados para a primeira etapa do método (levantamento do universo vocabular) foram utilizados: o diário de campo, durante as intervisitas domiciliares e interconsultas; a pesquisa documental nos prontuários dos participantes do grupo, armazenados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), norteando acerca do itinerário terapêutico do usuário e a ficha padrão de atendimento em saúde mental do município de Sobral. A ficha padrão de saúde mental foi aplicada pelos profissionais matriciadores durante seus acolhimentos de saúde mental, que acontecem semanalmente quando a mesma não estiver anexada ao prontuário do paciente acolhido. De acordo com Minayo (2013), o diário de campo contém anotações diárias dos pesquisadores acerca do que ele observa em determinado espaço de investigação. Enquanto a análise documental, para Sousa, Kantorski e Luis (2011), permite a identificação, organização e localização de informações acerca de fatos de determinados momentos. Cabral et al (2011) ainda complementam que o itinerário terapêutico indica os caminhos percorridos por uma pessoa em busca de cuidados em saúde, expressando construções coletivas e individuais sobre o processo de adoecimento e formas de tratamento. Nessa perspectiva a primeira etapa serviu para perceber as particularidades e expressão de vida dos sujeitos, seus anseios, desejos, aspirações, medos e outros aspectos.
Na segunda etapa (busca das palavras geradoras) foram apresentadas figuras/palavras geradoras as quais foram identificadas ao término da primeira etapa, onde foi dialogado com o grupo acerca do que o pesquisador identificou. Cada figura/palavra foi problematizada com os participantes do grupo, fazendo a mediação se de fato o que o pesquisador propôs, corresponde ao que os participantes desejam esboçar. De acordo com a análise das figuras/palavras geradoras feita pelo pesquisador e pelos participantes do grupo, foram montadas as oficinas com as temáticas levantadas, dando início à última etapa do método. A terceira etapa (organização das situações temáticas) foi organizada com base nas temáticas escolhidas pelos participantes do grupo. Nesta etapa aconteceram as oficinas, ao todo foram realizadas 12 oficinas, as quais foram didáticas ser didáticas e previamente planejadas pelos facilitadores do grupo: profissional de referência e profissionais de apoio. Toda oficina conteve uma acolhida ou iniciação grupal, a problematização acerca da temática do encontro em questão e a avaliação do momento feita pelos participantes.
Para a segunda e terceira etapas, também foram utilizado o diário de campo, além de registros fotográficos, gravações e filmagens, com a prévia anuência dos participantes do grupo, mediante o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todo o material construído durante as oficinas foram registrados e consolidados para serem analisados posteriormente. Como técnica para análise dos dados coletados durante as oficinas foi utilizada a análise do discurso, que para Minayo (2013), é uma proposta crítica que busca problematizar as formas de reflexão estabelecidas, trabalhando a linguagem tanto do senso comum quanto do discurso político ou erudito, além de ser uma unidade complexa de significações. A avaliação dos encontros foi feita de forma sistemática, ao final de cada oficina, onde os participantes avaliaram a metodologia utilizada, bem como a sua participação. Para isso, foram utilizadas tecnologias leves, como tarjetas com figuras e a avaliação falada, onde os participantes verbalizaram sobre o funcionamento da oficina. Tudo foi registrado. Ao término da intervenção foi organizada uma roda de conversa com os participantes do grupo para avaliação da dimensão da proposta desenvolvida e identificação dos impactos causados pela mesma aos usuários. Consentindo com os princípios da bioética para pesquisas com seres humanos, esse projeto esteve em conformidade com a Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e obedeceu aos princípios éticos da Terapia Ocupacional de acordo com a Lei Federal 6.316/1975 e apresenta Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) de número 51447415.1.0000.5053.
Ao final das 12 oficinas, foi realizado um momento com os participantes do Grupo Esperança para avaliação geral de todos os encontros. Todos referiram satisfação com a implantação do Grupo, verbalizaram pontos positivos e negativos das oficinas e sinalizaram o desejo do Grupo continuar, para além do projeto de intervenção. Foi percebida a evolução do quadro clínico de todos os participantes e o quanto o Grupo Esperança trouxe resultados satisfatórios para cada um. Resultados estes, manifestados por eles mesmos, durante suas falas, diálogos, expressões e gestos que deram sentido a tudo o que foi construído. Resultados também manifestados pelos profissionais da equipe, que após muita persistência, se tornaram grandes admiradores de todo nosso trabalho. Apesar das dificuldades e resistências da equipe, tenho a convicção de que a semente foi brotada e que germinará, pois foi plantada com amor. No último minuto do segundo tempo, tivemos o prazer de ouvir comentários positivos por parte da equipe, inclusive dos profissionais que era mais resistentes. Comentários de reconhecimento da importância do Grupo para o CSF, para a equipe e para a comunidade do bairro Padre Palhano. E para a conquista ser completa e se eternizar como uma marca cravada na pele, o Grupo Esperança foi implantado e será cuidado pelos profissionais da equipe de apoio e de referência, para além de minha permanência. Os participantes envolvidos no decorrer de todas as oficinas citadas neste capítulo, são a fortaleza do Grupo e como seres autônomos e contratuais que se tornaram, não me resta dúvidas da sua corresponsabilização em tocar esse projeto adiante. Cabe aqui informar que o desenvolvimento desta experiência que ocorreu em 2015 reverbera até hoje, tendo o Grupo Esperança completado quatro anos de implantação, e sendo referência para a ESF do município como estratégia de cuidado em Saúde Mental.
Apresentação/Introdução
A implementação de estratégias de Atenção à Saúde da população com transtornos mentais na Atenção Básica é um desafio. Em 2014, no município de Sobral-CE, a territorialização evidenciou a assistência aos usuários de Saúde Mental como uma das principais fragilidades da Estratégia Saúde da Família (ESF). Este estudo apresenta uma possibilidade de cuidado aos usuários com transtornos mentais na ESF.
Objetivos: Descrever a implantação de um grupo terapêutico para usuários com transtornos mentais na Atenção Básica.
Metodologia: Trata-se de uma Pesquisa Intervenção, com abordagem qualitativa. O cenário da intervenção foi um Centro de Saúde da Família, no bairro Padre Palhano, localizado na periferia do município de Sobral-CE. Envolveu um grupo de 15 pessoas com transtornos mentais/sofrimento psíquico, na faixa etária de 18 a 60 anos, fazendo uso de medicação controlada. Utilizamos o Círculo de Cultura de Paulo Freire (1981) como referencial teórico-metodológico. Esse método é constituído de três etapas: 1) levantamento do universo vocabular; 2) busca das palavras geradoras; 3) organização das situações temáticas. Como técnica para análise dos dados coletados foi utilizada a análise do discurso, que para Minayo (2013).
Resultados Para a primeira etapa foram realizadas intervisitas domiciliares e interconsultas com os participantes, assim como pesquisa documental nos prontuários. Na segunda etapa apresentamos figuras/palavras geradoras aos participantes, para escolha individual e reflexão sobre elas. A terceira etapa foi organizada com base nas temáticas discutidas na etapa anterior, gerando as seguintes oficinas: Direitos do Usuário; Jogos de Tabuleiro; Bingo dos Sentimentos; Fanzine; Cinema; Tabuleiro Gigante; Sensações; Trufas; Música e Lazer. Na oficina de Avaliação todos referiram satisfação com a implantação do Grupo. Destaca-se a afetação dos profissionais do serviço e ressignificação do olhar aos usuários. Conclusões/Considerações Com a implantação do grupo terapêutico percebeu-se a melhora no quadro clínico de todos os participantes. Destacamos a pouca disponibilidade e corresponsabilização dos profissionais do serviço com as demandas de Saúde Mental. Ressaltamos a construção e fortalecimento de vínculos dos usuários com o serviço. O grupo configurou-se como uma estratégia de cuidado, não medicamentosa, com grande potencial terapêutico e transformador.
