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A cronificação do uso de medicamentos psicotrópicos é um problema de saúde pública que envolve centenas de usuários em cada unidade de saúde. O “Coletivo GAM”, ou o “GAMZÃO”, é um encontro de acadêmicos, trabalhadores, gestores e usuários de medicação controlada de várias unidades de saúde em uma grande região da cidade de São Paulo, para lidar com o desafio de criar espaços participativos de atenção às necessidades em saúde mental nos territórios e implementar práticas em que autonomia, protagonismo e alegria aumentem no trabalho em saúde e na vida dos usuários. A participação de usuários neste espaço de Formação e Apoio tem demonstrado grande potencial de modificar modos de ver, posicionamentos e atitudes de profissionais e acadêmicos, além dar visibilidade ao valor da participação dos usuários nos processos de cuidado e apoio.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística indicam que o território da Freguesia do Ó/Brasilândia (2010), situado na Zona Norte do município de São Paulo, composto por dois distritos (Freguesia do Ó e Brasilândia) concentra uma população de 407.245 mil habitantes, dos quais a Brasilândia engloba aproximadamente 264.918 mil habitantes, sendo também conhecida como Brasa. Segundo o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS), elaborado pelo Instituto Sou Paz em parceria com a Prefeitura de São Paulo, em 2006;- no qual se considera os aspectos associados à privação de renda, como composição familiar, condições de saúde e acesso a cuidados, qualidade e acesso ao sistema educacional, possibilidade de obter trabalho com qualidade e remuneração adequadas, existência de garantias legais em geral, dentre outras -, mais de 65% da população da Brasilândia encontra-se em situação vulnerável.
Este território, marcado pelos efeitos das desigualdades que estruturam a sociedade brasileira, protagoniza, ao mesmo tempo, uma história de lutas sociais, dentre elas a do direito à saúde. A rede de saúde está atravessada, em sua história e em seu fazer cotidiano, por espaços e formas coletivas de organização, participação e resistência.
No âmbito da experiência de integração entre o ensino-serviço da PUC-SP e o território da Freguesia do Ó/Brasilândia desenvolvemos, entre 2012 e 2014, pelo Pró-PET-Saúde, uma pesquisa-intervenção que implicou diretamente os serviços da Atenção Básica e os Centros de Atenção Psicossocial na análise de mapas de itinerários de cuidado de usuários de saúde mental. O projeto teve como disparador o reconhecimento, por parte de gestores e trabalhadores do território, de persistentes demandas de atenção em saúde mental, com necessidades de ampliação e complexificação das respostas ofertadas. Um campo importante de problematizações emergiu deste tempo dedicado à análise das trajetórias dos casos: a escassa oferta de cuidados em saúde mental na Atenção Básica, muitas vezes reduzida à troca de receitas; as queixas dos usuários quanto aos efeitos adversos e incômodos dos remédios psiquiátricos; o consumo exagerado e continuado de drogas prescritas; a pouca visibilidade e oferta de cuidado na Atenção Básica quanto às necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas e; a demanda de usuários de saúde mental por espaços de expressão, escuta, reconhecimento e troca. Como desdobramento desta análise, e enquanto estratégia de formação permanente das equipes de saúde, em 2016, oferecemos um conjunto de oficinas sobre a metodologia da Gestão Autônoma da Medicação, convidando os serviços a iniciarem as experiências. Posteriormente, a partir de maio de 2017, iniciamos um segundo momento do processo formativo. Esta etapa foi desenvolvida na forma de um mini-curso para gestores, profissionais, estudantes e professores pesquisadores, seguidas pelo apoio sistemático às equipes GAM por serviço, por dois anos, realizado por docentes e/ou pesquisadores nos encontros de equipe (pré-GAM) e nos grupos GAM. No primeiro semestre de 2017, na finalização do segundo ciclo formativo GAM, deliberamos pela importância da manutenção dos encontros gerais dos participantes, o que naquele momento foi nomeado como “grupo gestor da GAM no território”, reunindo mensalmente as equipes envolvidas nas experiências GAM: gestores e equipes dos serviços, gestores do território sanitário, estudantes e professores que participavam dos grupos GAM nos serviços, para pensar e planejar o conjunto das experiências, estudar e debater temas relativos à saúde mental, medicalização e GAM, acolher outros atores do território interessados em desenvolver a experiência. Temos mantido desde o início da experiência processos permanentes de formação que se realizam, principalmente, na/pela ação, bem como na forma de uma ação refletida, pré e pós-grupo GAM e com todos os grupos GAM, este “grupo de grupos”. A partir do momento em que se formaram Grupos GAM em cada unidade, os usuários passaram a ser convidados a participar dos encontros do Coletivo GAM, o “GAMZÃO”.
A PUC-SP tem uma longa história de articulação de diferentes cursos (Psicologia, Fonoaudiologia, Serviço Social e, mais recentemente, Fisioterapia) com a rede pública de saúde deste território, iniciada na década de 1980. Desde 2008, esta parceria se potencializou por meio dos convênios com Ministério da Saúde para o desenvolvimento do Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), e depois, em 2012, com o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (Pró-PET-Saúde), que teve como eixo norteador o cuidado em saúde mental e a relação com a Atenção Básica, mais especificamente a intervenção nos processos de medicalização/desmedicalização, na qual se situa a implementação da estratégia da Gestão Autônoma da Medicação (GAM).
Trata-se de uma das atividades da articulação entre pesquisa, ensino e extensão num território sanitário do município de São Paulo tendo como eixo de intervenção, o cuidado em saúde mental e a GAM como uma estratégia de trabalho. Neste contexto, a estratégia GAM tem se mostrado a um só tempo um dispositivo de radicalização da Reforma em Saúde Mental, apontando a possibilidade de transposição de seus limites e também uma estratégia cogestionária de formação e cuidado em saúde mental no território.
Para tanto, sustentamos um espaço que reúne todos os envolvidos num processo de co-gestão do trabalho de forma a:
- Apoiar as experiências em desenvolvimento e as que estão se iniciando;
- Planejar os processos formativos de apoio à GAM e as ações GAM no território;
- Analisar os impasses e desafios da experiência.
Este espaço coletivo de formação e apoio compartilhado é sustentado primeiramente pelas experiências locais em cada unidade apoiadas pelos gestores, em que usuários, trabalhadores, acadêmicos, têm participado da GAM como um dispositivo grupal que intensifica relações, a afetabilidade e a participação cogestiva nos processos de cuidado e apoio compartilhado.
Atualmente a rede de saúde que compõe o “Coletivo GAM” inclui sete Unidades Básicas de Saúde, CAPS Adulto, CAPS Álcool e Drogas, CAPS Infantojuvenil, Coordenação e profissionais do NASF e Supervisão Técnica de Saúde.
Os encontros são realizados mensalmente, em média quatro encontros por semestre. Participam de 30 a 50 pessoas por encontro incluindo usuários que participam da GAM em cada unidade, gerentes, farmacêuticos, assistentes sociais, terapeutas, psicólogos, educador físico, médicos, enfermeiras, técnicos e auxiliares, agentes comunitários de saúde. A participação de acadêmicos inclui docentes, pesquisadores, estudantes de graduação e de pós da PUC-SP.
O “GAMZÃO”, assim como cada grupo GAM local, tem como referência os GUIAS GAM do Usuário e do Moderador. Estes Guias abordam a prescrição e o consumo de psicofármacos e o cuidado em saúde mental como um tema de interesse comum em que é respeitada a voz dos usuários e sua participação na produção de saberes e na gestão dos processos de cuidado a partir do compartilhamento de experiências. Estreitamento de vínculos de grupalidade e condução cogestiva de processos são duas referências ou meios de agir e fazer a GAM.
Assim o “Coletivo GAM” é um espaço de estreitamento de vínculos, de cogestão e construção compartilhada de saberes em que as diversas falas e proposições entram em composição. De modo geral aborda-se nos encontros um planejamento do encontro; depoimentos das experiências realizadas nos diversos serviços; depoimentos e problemas trazidos pelos usuários em torno da experiência de uso de psicofármacos (medicamentos, álcool e outras substâncias) e necessidades de cuidado; ampliação regional dos grupos GAM locais em outras unidades. É um espaço onde também recebemos convidados e estudamos temas relativos aos diferentes temas que a GAM engaja: medicamentos, medicalização, grupos, redes etc.
Como foi descrito, o processo de implementação da GAM em cada serviço da região se iniciou a partir de encontros coletivos que geraram o “Coletivo GAM” ou o GAMZÃO. Primeiramente foram realizados processos de discussão compartilhada sobre a GAM com acadêmicos, trabalhadores e gestores das unidades e da Supervisão Técnica. Em seguida foram realizados processos locais de apoio aos trabalhadores e por fim os trabalhadores de cada unidade passaram a moderar grupos com usuários. Eventualmente, propõe-se que os usuários possam moderar os grupos locais.
A participação no Coletivo GAM teve repercussões no cotidiano do trabalho em cada unidade. Na região da Freguesia do Ó existem outros espaços coletivos que reúnem trabalhadores e gestores de várias unidades, como os Fóruns reuniões de micro-redes, mas nenhum deles tem participação de usuários. A partir do Coletivo “GAMZÃO” e da repercussão da atividade dos grupos GAM locais, foi crescendo uma conexão entre profissionais dos CAPS que fazem matriciamento com as equipes de Saúde da Família. As reuniões de matriciamento nas unidades, que antes eram focadas em discussão de casos individuais, passaram a incluir a discussão da atenção no território e a atuação conjunta do CAPS com a UBS, uma verdadeira rede de cuidado compartilhado. Cresceu o interesse das equipes de SF em participar das reuniões de matriciamento na unidade. A aproximação com o NASF foi mais lenta, devido à forte demanda de saúde mental sobre as equipes do NASF e a consequente falta de espaço nas suas agendas para participar junto da GAM com os trabalhadores e usuários. Mas como a coordenação e profissionais do NASF participam do Coletivo “GAMZÃO”, essa aproximação foi ocorrendo de forma integrar na agenda do NASF, em algumas unidades, o trabalho conjunto na GAM.
Cresceu a participação de pessoas interessadas em trabalhar na atenção psicossocial e saúde mental nas unidades, aumentou o efetivo de trabalhadores envolvidos e o lugar da saúde mental nos processos de trabalho das equipes de forma geral. A partir do Coletivo GAM e das atividades locais foi se quebrando uma barreira nas relações entre especialistas de saúde mental e trabalhadores da atenção básica, devido à disposição em roda de compartilhamento da produção do saber e do cuidado, que se evidencia no Coletivo GAM entre trabalhadores, acadêmicos e usuários.
Podemos dizer que passamos do “grupo de formação ampliado” ao “grupo gestor da GAM” e, depois, ao “coletivo GAM”. A passagem do grupo de formação à conformação de um comitê gestor foi o momento no qual as experiências GAM deixaram de estar mais referidas a cada “serviço” e começaram a se referenciar uma a outra em suas ressonâncias e diferenças, afirmando e legitimando, no espaço coletivo, uma ação de pactuação coletiva dos modos de fazer GAM neste território, cogestão da GAM. Nesta etapa ainda, novos interessados, sejam do território ou mesmo de outros pontos da cidade, passaram a frequentar o grupo, de forma permanente ou pontual. Esta função de acolhida e de formação de outros membros pode ser tomada como indicativo de uma conformação que nomeamos de Coletivo e que se intensificou a partir do segundo semestre de 2018, quando os usuários dos grupos GAM iniciaram sua participação sistemática na reunião geral, marcando uma mutação substantiva do seu funcionamento.
A participação no Coletivo “GAMZÃO” também tem grande repercussão entre os usuários. Mesmo havendo uma dificuldade de acesso de usuários ao Coletivo, tanto em relação aos custos de transporte, quanto à autonomia de circulação, essa participação modifica a relação dos usuários com a rede de atenção à saúde. Os usuários encontram no Coletivo um valor da importância do seu lugar nesta rede de atenção, e esse valor se estende aos grupos locais. A participação dos usuários no Comitê Gestor da GAM se deu por ocasião da participação de um usuário de Campinas, moderador do GAM, em uma atividade formativa, na qual os usuários dos serviços do território também foram convidados.
Cabe destacarmos aqui a força indutora que teve esta atividade testemunhal realizada pelo usuário convidado quanto à sua experiência de vida e ao que o GAM lhe propiciou. A atividade trouxe a experiência do usuário para o centro da conversa, não apenas a do usuário que conduzia a atividade, mas dos usuários desse território, que numa relação radicalmente horizontal, passaram a compor com trabalhadores, gestores, professores e estudantes esse espaço de formação, processamento, gestão coletiva e investigação em torno das experiências GAM. Desde então, a presença dos usuários nas reuniões mensais passou a ser uma constante, ainda que também sempre problematizada por eles, que marcavam a diferença relativa à participação em termos numéricos: “mas não deveria ter mais usuários aqui?”.
"Essas reuniões acontecem de forma livre de preconceitos ou de detentores do saber. Todos discutimos sobre a prática e estamos construindo um maravilhoso trabalho com empenho e envolvimento de todos. Com a participação de usuários nesses espaços de troca de experiências e saberes de diversas áreas, o nosso olhar passa a ser diferenciado, mais refinado, mais humano, Passamos a nos colocar no lugar do outro, a se permitir compartilhar o sofrimento do outro, a não fazer pré-julgamentos, a ouvir mais e sem pressa.Percebi uma ampliação da frequência dos usuários que participam da GAM em outros espaços da unidade, uma abertura para participar de outros tipos de cuidado como atividade física, fazer exames de papa Nicolau e participar de conselho gestor."
- TRECHOS DO RELATO DE CÍNTIA SANTOS Agente Comunitário e moderadora GAM
"A importância do compartilhamento nas reuniões do GAMZÃO é a troca de experiências vividas nas unidades básicas e CAPS. Conseguimos juntos ver as dificuldades, os pontos positivos e o que temos a desenvolver para a melhoria. Comparando resultados. Embora saiamos com dúvidas algumas vezes, tiramos como pergunta para o próximo encontro. Também serve para o acolhimento dos funcionários.O compartilhamento com os clientes na reunião dá abertura para eles se reconhecerem em sociedade. Insere a vivência das questões que os clientes têm e, com certeza, influi muito na capacitação do profissional, muda-se totalmente o olhar.Os ganhos são inúmeros. O olhar diferenciado, se colocar no lugar do outro com a escuta. Criar vínculos de amizade. Ressalto a importância de avaliarmos os temas dos grupos (locais em cada unidade) devido a nem sempre serem assuntos que temos clareza, nós e os usuários.Não conseguimos compartilhamento com o NASF devido a agenda, com certeza há uma necessidade do apoio do NASF, mas como a GAM nos proporciona uma igualdade entre clientes e moderadores conseguimos levar, desde que tenha uma pré e uma pós-reunião do Grupo GAM".
-TRECHOS DO RELATO DE ROSIMEIRE CALDEIRA SOUZA Agente Comunitário e moderadora GAM:
"A GAM traz deslocamentos e a gente potencializa isso porque não tem um saber absoluto, faltava muito isso na Atenção Básica em que a forma em que os grupos acontecem é muito vertical, de saber vertical. No espaço da GAM todos estamos ali construindo algo que reverbera em movimentos e resultados muito valorosos na vida dos usuários. É um espaço muito rico de formação de profissionais a GAM não é um espaço só para os usuários: é nosso também que acredito traz esse momento de transformação, da gente também trabalhar de forma mais integrada.A GAM é uma tecnologia que foi construída para CAPS e estamos desenvolvendo ela dentro da Atenção Básica e isso constitui muitas dúvidas e inseguranças. E a partir dos encontros que a gente chama de GAMZÃO a gente vai se sentindo mais seguro, menos abandonado como geralmente nos sentimos em relação à saúde mental na atenção básica. No GAMZÃO as pequenas coisas são muito valiosas, coisas que a gente não entende direito, mínimas coisas que a gente faz, que faz parte da rotina diária vira uma coisa muito legal, muito bacana visto por outros olhos. A partir da possibilidade de troca no GAMZÃO transforma também os processos de trabalho dentro da unidade, pois estamos saindo de dentro de quatro paredes. Vejo também uma potência para a rede, a rede de saúde mental, a rede de atenção básica, o quanto ela nos aproximou, o quanto os pares ficaram mais sensíveis e entendendo o que é o papel do outro com mais clareza e realmente contar com outro como um apoio, pois havia um distanciamento muito grande nas reuniões de matriciamento, que foram transformadas a partir do momento que fizemos a GAM e as reuniões do GAMZÃO, a rede toda participando desse espaço.O coletivo começa a funcionar e as pessoas passam a querer frequentar esse espaço, antes as reuniões de matriciamento eram esvaziadas e hoje temos que realizar essas reuniões fora da unidade pois não comporta a quantidade de pessoas que querem participar e se aproximar das questões de saúde mental. O coletivo começa a se perpetuar nesse espaço. Hoje se pode realmente entender que a uma crise em saúde mental se dá a mesma importância que uma crise de hipertensão e se mobiliza pessoas para participar desse atendimento a essas pessoas. A GAM passa a circular nas dalas dos profissionais, faz parte, é incorporado na rotina dos profissionais. E os pacientes que frequentam o GAM passam a frequentar também os outros espaços da unidade, começam a participar de outros grupos e outras ofertas do serviço, e os profissionais vêem as mudanças desses pacientes, muitos tem vínculo, chamam pelo nome, conhecem os profissionais, sabem que eles tem uma equipe de saúde, como a Luciana que antes tomava 15 tipos de medicamentos controlados, e hoje ela toma dois e participa de outros espaços da unidade, grupo de tabagismo."
-TRECHOS DO RELATO DE FABIO ALENCAR Farmacêutico e moderador GAM
