Escola Politecnica Joaquim Venâncio / Fiocruz

Portfólio de Práticas Inspiradoras em Atenção Psicossocial

Portifólio de Práticas Inspiradoras em Atenção Psicossocial

Cuidado compartilhado, redução de danos e apoio no processo de trabalho em CAPS Álcool e outras Drogas

Um convite à ampliação de autonomia de usuários, trabalhadores e acadêmicos em coletivos de gestão compartilhada; um convite à desmedicalização do uso de substâncias psicotrópicas e à experimentação de uma grupalidade redutora de danos através da criação de novos regimes de afetabilidade no cuidado no campo de álcool e drogas.
São Paulo - SP
  • Campo do Saber
  • Campo de Prática
  • Público Alvo
Palavras-chave: 
Álcool e drogas
Redução de danos
Autonomia
Cuidado compartilhado
Apoio em serviço
Autores: 
Eduardo Caron, Indianara Maria Fernandes Ferreira, Ana Karenina Arraes, Aderbal Ferreira da Silva
mifunecaron@gmail.com
Instituições vinculadas: 
FSP USP, UFRN, CAPS AD III Luiz Gonzaga Natal-RN, CAPS AD III Vila Brasilândia
Resumo afetivo: 

O campo do cuidado em álcool e outras drogas se encontra na confluência de forças que colocam as pessoas em sofrimento numa condição de estigma social associado ao crime, à marginalidade social, à doença de ordem moral, ao vício e à dependência. Embora o uso de substâncias seja uma prática transversal em todo o tecido social, as cenas de uso em locais públicos veiculadas na mídia e os discursos governamentais localizam o uso de drogas como problema de um grupo populacional de risco e desqualificado. Além disso, a patologização do sofrimento como doença física e mental, que dá lugar à figura do usuário-dependente, favorece a um processo de individualização do processo de cuidado. Uma culpa pela doença e a responsabilização individual pela cura subjazem as relações de cuidado e a ideia de cura pela abstinência. Ao invés de confirmar a condição de indivíduo portador de uma patologia, doente droga-dependente e moralmente falho, a constituição de coletivos participativos protegidos pelo compartilhamento de experiências de vida, que incluem os sofrimentos, sem julgamento moral e nem objetivo de reduzir o consumo, os usuários e trabalhadores podem criar novos modos de sentir, pensar e agir, novos valores, narrativas e posicionamentos que promovem cuidado compartilhado, transformam relações e processos de trabalho no serviço. Essa experiência é baseada na Gestão Autônoma da Medicação – GAM, uma proposta que facilita processos de desmedicalização em relação ao uso de medicação psiquiátrica e de ampliação de autonomia coletiva nas relações de cuidado. Quando este convite é feito no CAPS AD ocorre uma condição em que é possível colocar em questão a medicalização do uso de álcool e outras drogas, inclusive medicamentos psiquiátricos, e a desindividualização do processo de ampliação de autonomia na vida e em relação consumo de drogas.

 

Contexto: 

Iniciadas em 2017 em São Paulo – SP e em 2018 no município de Natal –RN, são as primeiras experiências publicadas em que práticas baseadas na proposta da Gestão Autônoma da Medicação em CAPS AD foram acompanhadas, submetidas à análise, validação em campo e bancas examinadoras. Em São Paulo essa experimentação ocorreu num processo de formação conjunta Serviço-Ensino promovido pelos programas PRÓ PET – Saúde (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde) conveniado entre a PUC-SP e a SMS.

Em Natal, a experiência GAM se deu a partir de um projeto de pesquisa-intervenção realizado através da UFRN com a rede-escola colaborativa de produção de conhecimento, apoio e fomento coordenada pela UNIFESP que compõe o Observatório Internacional de Práticas GAM, com a Prefeitura Municipal do Natal e a Coordenação Municipal de Saúde Mental que apoiou essa iniciativa.

Motivações: 

O CAPS AD Vila Brasilândia situa-se na Zona Norte do município de São Paulo. Segundo o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS), elaborado pelo Instituto Sou Paz em parceira com a Prefeitura de São Paulo, em 2006 mais de 65% da população da Brasilândia encontra-se em situação de vulnerabilidade. Em São Paulo a principal motivação da equipe do CAPS AD para implementar a experiência GAM era a possibilidade de ampliação de autonomia do usuário na relação com a droga. Ainda não havia a percepção de que os trabalhadores também estavam numa condição de autonomia reduzida nos processos de cuidado, isto é, ainda estavam condicionados a uma perspectiva de redução de danos focada no uso da droga e em estratégias de redução de uso.

Em Natal-RN a experiência aconteceu no CAPS AD III que se situa na Zona Leste da cidade, uma região onde encontramos bairros mais favorecidos socialmente e economicamente ao lado de bairros desfavorecidos e marcados por índices de vulnerabilidade. Para a implementação da experiência GAM, os trabalhadores do serviço sublinhavam preocupações em torno do exercício da autonomia das pessoas que ali estavam em acompanhamento e da sensação de “trocar uma droga por outra”, assim como com os desdobramentos do acompanhamento e do cuidado após a retirada de medicamentos psiquiátricos.

Parcerias: 

Iniciadas em 2017 em São Paulo – SP e em 2018 no município de Natal –RN, são as primeiras experiências publicadas em que práticas baseadas na proposta da Gestão Autônoma da Medicação em CAPS AD foram acompanhadas, submetidas à análise, validação em campo e bancas examinadoras. Em São Paulo essa experimentação ocorreu num processo de formação conjunta Serviço-Ensino promovido pelos programas PRÓ PET – Saúde (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde) conveniado entre a PUC-SP e a SMS.

Em Natal, a experiência GAM se deu a partir de um projeto de pesquisa-intervenção realizado através da UFRN com a rede-escola colaborativa de produção de conhecimento, apoio e fomento coordenada pela UNIFESP que compõe o Observatório Internacional de Práticas GAM, com a Prefeitura Municipal do Natal e a Coordenação Municipal de Saúde Mental que apoiou essa iniciativa.

Objetivo: 
  • Desenvolver experiências GAM no contexto de Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e outras Drogas (CAPSAd);
  • Produzir espaços de compartilhamento de experiências sobre drogas em geral (incluindo medicamentos) que produzam laços afetivos e redes solidárias de apoio mútuo entre os participantes e destes com a comunidade;
  • Produzir estratégias de Gestão Autônoma de Medicação (GAM) que configurem como Gestão Autônoma de Múltiplas Substâncias (prescritas, lícitas e ilícitas) de modo coerente com a redução de danos enquanto ética e estratégia de cuidado;
  • Criar espaços de construção e ampliação de autonomia de usuários.
Passo a passo: 

A Gestão Autônoma da Medicação é uma proposta que utiliza dois Guias: O Guia do Usuário e o Guia do Moderador. O Guia do Usuário é composto de seis passos. Cada passo contempla um campo de experiência. O primeiro coloca em questão o estigma de ser visto pelo rótulo de um diagnóstico. O segundo convida à observação de si e ao compartilhamento destas observações. O terceiro trata do problema da autonomia e da ampliação de autonomia na relação com os psicotrópicos. A segunda parte do Guia se ocupa de visões de si no futuro e planos de vida. Embora o Guia não se ocupe dos problemas sobre o uso de álcool e outras drogas, os temas disparadores foram positivos para auxiliar as rodas de compartilhamento em CAPS AD. O guia pode ser acessado aqui. 

O Guia do Moderador apresenta diretrizes para a implementação de um grupo GAM. Como dissemos, a gestão compartilhada do espaço grupal é muito importante para abrir espaço para a ampliação da autonomia coletiva, do respeito pela experiência do outro e da capacidade de afetar e ser afetado. Neste processo, as conexões e vínculos se estreitam e uma grupalidade se instaura. Essa contração de grupalidade favorece a emergência de relações cuidadoras e compassivas entre os participantes que percebem o coletivo como um território existencial protetivo. Em São Paulo os trabalhadores (uma farmacêutica, um psicólogo, uma redutora de danos e uma terapeuta) compartilhavam a moderação. Eventualmente os próprios usuários que passam pela experiência podem ser moderadores. Para exercer essa função não é necessário nenhum saber ou habilidade profissional. Essa é outra potência desta experimentação: os núcleos de saber e de poder disciplinares vão sendo deslocados dos lugares que habitualmente ocupam nos serviços. A desmedicalização em curso na GAM põe em questão não somente o poder psiquiátrico, mas o poder disciplinar dos saberes estruturados de uma forma ampla.

Em Natal- RN a estratégia e metodologia GAM foi apresentada durante o Forúm Municipal de Saúde Mental em 2017. Nesse encontro, o CAPS AD III demonstrou interesse e convidou a equipe de pesquisa para apresentar a proposta no serviço. Aceitamos o convite e ainda em 2017 nos reunimos com os trabalhadores para a apresentação do guia-pessoal GAM iniciando um processo de vinculação, de trocas de experiências, dúvidas e inquietações relacionadas com o cotidiano de trabalho e seus desafios no contexto de álcool e outras drogas, principalmente no que tocante as interações entre drogas legais, ilegais e prescritas e aos desafios de cuidado dentro desse contexto. Em 2018, iniciamos encontros de sensibilização e formação com todos os trabalhadores que desejaram participar desse momento. Os princípios da GAM (autonomia, cogestão e participação social) foram trabalhados a partir de situações compartilhadas pela própria equipe, evidenciando impasses, desafios e potencialidades vividas no cotidiano do serviço. Após os encontros de sensibilização, foi acordado que participariam da experiência cinco trabalhadores (uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, uma psicóloga, um psiquiatra e quinze usuários. A proposta GAM foi apresentada como um convite aos usuários pela própria equipe através de grupos terapêuticos e outros espaços grupais existentes no serviço. Após a identificação dos usuários que desejaram participar da experiência, nos reunimos (usuários, trabalhadores e equipe de pesquisa) para dialogar sobre a GAM, apresentar o caderno guia-pessoal mediante leitura coletiva e distribuição do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Autorização de Gravação de Voz para esclarecimentos de dúvidas e recolhimento de assinaturas dos participantes. Nesse mesmo encontro, pactuamos coletivamente que os encontros aconteceriam semanalmente com duração de 60 à 90 minutos. Assim, os encontros aconteceram durante 10 meses (março-dezembro) e foram, em média, 37 encontros GAM. A função da mediação, inicialmente, foi operada pelos pesquisadores e trabalhadores mas, aos poucos foi se deslocando para os próprios usuários a partir do exercício de cogestão, autonomia e transversalidade que se potencializava ao mesmo tempo em que o grupo reconhecia seu próprio ritmo, interesses, desejos, potencialidades e dificuldades (não apenas individuais mas também coletivas e grupais). Aqui, os momentos de supervisão entre a equipe de pesquisa foram essenciais para os deslocamentos da mediação e dos lugares que ocupávamos no grupo – colocando sempre em questão nossas implicações. O grupo foi finalizado com uma oficina de fan-zine que teve como disparador a pergunta “o que acontece nas terças-feiras pela manhã?”, sugerida por um usuário para que o material construído pudesse ser uma ferramenta para compartilhar dentro e fora do CAPS a experiência que ali foi vivenciada por todos nós.

Efeitos e resultados: 

Nestas experimentações em São Paulo e Natal o dispositivo grupal GAM possibilitou a construção de novas formas de “estar junto” dentro do próprio serviço permitindo uma experiência de grupalidade que não se reduz a uma soma de pessoas no sentido quantitativo, mas uma grupalidade viva a partir da convivência, do reconhecimento e legitimação da afetividade produzida nos encontros, nos laços de solidariedade e nas redes de apoio tecidas dentro e fora não só do dispositivo GAM e dos serviços de saúde, notadamente dos CAPSad. As experiências de vida e cuidado compartilhadas nas rodas GAM entre usuários, trabalhadores e pesquisadores permitiu problematizar coletivamente a condução de práticas e estratégias de cuidado, reconhecendo os atravessamentos macropolíticos na dimensão micropolítica inventando assim novos direcionamentos de cuidado coerentes com os diferentes contextos e modos de viver das pessoas atendidas. Além disso, a experiência nos convocou a nos posicionarmos no terreno movediço e complexo que é o “campo das drogas” produzindo como efeito a expansão da noção de redução de danos que, ao longo da experiência vai se descolocando de apenas um conjunto de técnicas ou estratégias voltadas para o consumo de substâncias (lícitas e ilícitas) para emergir como uma ética e como um processo que se dá a partir dos encontros e das relações. Nesse sentido, a GAM abriu caminhos para outros modos de fazer redução de danos que ultrapassam o foco no consumo das substâncias legais e ilegais, incluindo as substâncias prescritas (medicamentosas) e seus efeitos colaterais e iatrogênicos, mas, acima de tudo, incluindo a vida das pessoas e a participação no cuidado compartilhado. A cogestão e a autonomia, que são princípios da GAM, se mostraram coerentes com os princípios da RD no decorrer da experiência. A cogestão, como um modo de fazer com, permitiu resgatarmos a redução de danos como um cuidado que se faz com as pessoas e não para as pessoas, a partir do protagonismo, considerando diferentes contextos de vida, consumo e, sobretudo, a autonomia das pessoas. A prática de uma autonomia como uma função que opera a partir da construção de redes de apoio e solidariedade, também permitiu sairmos de uma visão individualista da redução de danos para praticarmos redução de danos num exercício de coletividade. Em São Paulo a estratégia de Apoio às equipes, habitualmente conhecida nos termos do Apoio Matricial e Institucional, ganhou uma nova inflexão. A primeira derivou do fato que uma equipe multidisciplinar de trabalhadores do CAPS se responsabilizou pela implementação da GAM e esse processo teve acompanhamento de um Apoiador. Dado que a dinâmica proposta pela GAM é a da produção coletiva de autonomia, essa experiência de protagonismo distribuído no processo de Apoio fazia do coletivo de trabalhadores um coletivo apoiador, ou um Apoio Cogestivo produtor de autonomia em que a função Apoio entrava em circulação na equipe. A segunda inflexão derivou da experiência de contração de grupalidade dos trabalhadores com os usuários no grupo GAM. Essa experiência produzia impactos nas condutas dos trabalhadores. Os usuários colocavam em discussão problemas que sentiam nos processos de trabalho, como por exemplo a ocorrência de episódios de violência dentro do CAPS entre usuários e entre trabalhadores e usuários. Essas interferências faziam os trabalhadores se reposicionarem. A experiência de gestão compartilhada e cuidado compartilhado no grupo também provocava deslocamentos nos modos habituais dos trabalhadores trabalharem. Devido à dinâmica instaurada no coletivo, acontecia, então, uma participação dos usuários no processo de Apoio, um Apoio Compartilhado entre usuários e trabalhadores.

 

Conte um pouco mais: 

CORDEL SOBRE MINHA PARTICIPAÇÃO NO GRUPO DO GAM - GESTÃO AUTÔNOMA DE MEDICAÇÃO NO CAPS AD*
Amigos eu vou contar
A minha atual situação
As doenças que eu tenho
Tudo sobre a medicação
Que eu tomava todo dia
Que o médico prescrevia
Mas não vinha a solução
Pela manhã eu tomava Losartana para a pressão
Glicamim para o diabetes
Escitalopram a depressão
Omeprazol contra acidez
Carbolítio a primeira vez
Para eu não ter alteração
À tarde após o almoço
Anlodipino para a pressão
Carbolítio a segunda vez
Para não ter alteração
Um Glicamim e Tiamina
E Ácido fólico era a sina
Para tanta medicação
À noite outra Losartana
Mais outro de Glicamim
Dois Diazepan para dormir
Mais um Carbolítio enfim
Olanzapina de 5 e de 10
Os verdadeiros coquetéis
Que receitaram para mim
Sou alcoólatra e portador
De dois transtornos mentais
Bipolaridade e esquizofrenia
Todas três muito infernais
Dezessete comprimidos
Todos os dias ingeridos
Uma dosagem alta demais
Era remédio para diabetes
E para controlar a pressão
Para os episódios de delírio
E também para alucinação
E quanto mais eu tomava
Mais é que me aperreava
E sofria com a depressão
A Olanzapina eu tomava
Para delírio e alucinação
Mesmo assim eu via bichos
Vindo em minha direção
E continuava o martírio
De pensar no meu delírio
Em grande perseguição
Dois diazepan eu tomava
Mas dormir não conseguia
Passava a noite acordado
Era bem grande a agonia
Hoje o chá de manjericão
É a minha grande solução
Durmo até ver nascer o dia
No CAPS me convidaram
Para fazer uma participação
Num grupo da Universidade
Que vinha da pós-graduação
Nas terças-feiras pela manhã
Acontecia o grupo do G A M: Gestão Autônoma da Medicação
Foi então que eu descobri
Que há trinta anos já existia
No Canadá uma experiência
Onde a medicina lá discutia
Que qualquer medicação
O paciente na sua gestão
Pode ter certa autonomia
Foi então que eu decidi
Procurar uma nova opção
Buscar um novo tratamento
Suspendendo a medicação
Fazendo um maior sacrifício
Praticando mais exercícios
E mudando a alimentação
Eu vi que as folhas verdes
Consumidas regularmente
Para a pressão e diabetes
Elas controlam eficazmente
E que sem bebida sem sal
A nossa pressão arterial
É controlada naturalmente
E que sem consumir açúcar
Doces, bolos e refrigerantes
Os nossos níveis de glicemia
Caem de maneira impactante
E que os transtornos mentais
Com a terapia sendo eficaz
O bem-estar será radiante
A indústria farmacêutica
Com seus bilhões de reais
Cria os seus medicamentos
Com os seus fins comerciais
Sem ligar para o lado ético
Ela controla no campo médico
Todos os transtornos mentais
Hoje há mais de dois meses
Sem bebidas e sem medicação
Tenho a glicemia controlada 12 x 08 é a minha pressão
Diminuíram meus martírios
As alucinações e os delírios
Em bons níveis de aceitação
Eu descobri que a doença
Sendo bem compreendida
E você estudando também
A receita que for definida
Dá para com ela conviver
E até o dia de você morrer
Ter mais qualidade de vida
FIM
(Aderbal Ferreira da Silva, participante do grupo GAM, CapsAd, Natal/RN)

*Cordel publicado na página pessoal do autor no Facebook disponível aqui.
 

Relatos: 

“Eu acho que todo mundo sabe, mas quando chega segunda-feira eu já fico todo animado “vai ter GAM, vai ter GAM”. Eu não falto esse grupo aqui. Faltei o primeiro (grupo do dia no serviço), mas não esse aqui. Porque aqui eu converso mais aberto. Foi onde eu pude falar que eu uso cannabis sativa e não ser recriminado. Muitos já sabiam. Quando eu saio daqui eu saio mais fortalecido! Um entendimento maior das medicações que eu tomava e achava que sabia e não sabia. Aí li esse livro e vi às interações medicamentosas todinhas. Vi às medicações que eu tomo e as que eu não posso tomar.”
-(Usuário participante do grupo GAM – CAPSAd, Natal-RN).

"Quando vim trabalhar no CAPS senti que estaria trocando uma droga por outra. Não deixa de ser uma droga. Com o tempo comecei a pensar se estava no CAPS só para passar drogas. Antes eu estava no CAPS III, a medicação é importante lá, mas aqui se tivessem outras opções seria melhor. As vezes queremos tirar (o medicamento) mais lá fora podem não ficar bem. Será que vamos conseguir tirar e lidar com as consequências disso? Será que teremos psicólogas? Como conseguir tirar a medicação?"
-(Usuário participante do grupo GAM – CAPSAd, Natal-RN)

"A respeito da medicação aqui, tirei muitas dúvidas. Não só com vocês, mas com os outros profissionais daqui também. Para mim foi importante, sabe? Eu passei por aquela questão que eu sempre falo, eu tentei suspender minhas medicações, os psicotrópicos, mas agora eu voltei, estou mais tranquilo. E lá na comunidade tem uma questão de não poder tomar psicotrópico, né? Aí eu abri uma questão lá dentro. Porque se a gente é acompanhado pelo sistema de saúde, que tem profissionais que medicam, passam uma medicação, a gente tem o direito de tomar. Isso foi debatido e ficou em aberto pra mim. Eu estou tomando a minha medicação normal... "
- (Usuário participante do grupo GAM – CAPSAd, Natal-RN) 

 

Produções:

Anais de congresso: